ŽÁDOST O POVOLENÍ ÚPLNÉ UZAVÍRKY MÍSTNÍ KOMUNIKACE
podle § 24 odst. 1) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích a 
§ 39 prováděcí vyhlášky č. 104/1997 Sb.

Žadatel (u FO jméno a příjmení, RČ, adresa, u PO  firma, adresa, IČO)

................................................................................................................

................................................................................................................

žádá tímto o povolení úplné uzavírky  místní  komunikace

číslo........................ v kat. území................................................................

v úseku .....................................................................................................

Důvod uzavírky včetně uvedení rozsahu a způsobu provádění prací

................................................................................................................

Délka uzavírky v m ..................................................................................... 

Dodavatel prací v uzavírce ..........................................................................

Dozor nad prováděním prací v uzavírce (jméno, adresa, telefon) …………………………

................................................................................................................

Termín uzavírky od ......................................... do .....................................

V …………………………………………..dne………………………..       ………………………………………….
                                                                  	   podpis (razítko) žadatele

Přílohy:

1.	Harmonogram prací (množství a časový průběh jednotlivých druhů prací)
2.	Živnost. list dodavatele prací (výpis z obchodního rejstříku)