ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ POZEMNÍ KOMUNIKACE
podle § 25 odst. 6 písm. c2 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích –
dočasný zábor pozemku (umístění kontejneru apod.)

Žadatel (jméno, firma, adresa, u práv. osoby IČO, sídlo, obch. jméno, tel.)

..............................................................................................................

................................................................................................................

žádá tímto o povolení zvláštního užívání

pozemní komunikace číslo .......................... v kat. území ..............................

v místě ........................................od km: ...................do km:.....................

povrch vozovky .........................................................................................

Důvod dočasného záboru silničního pozemku..................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Rozsah záboru ...........................................................................................

Termín provádění prací................................................................................

Za průběh zvláštního užívání zodpovídá (jméno, adresa, telefon)

................................................................................................................

................................................................................................................

V ……………………………………………dne…………………………….. ……………………………………………                                                  
							      	    podpis (razítko) žadatele			

Přílohy:
1. Nákres situace se zakreslením místa záboru