ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ POZENMNÍ KOMUNIKACE
podle § 25 odst. 6 písm. C3
a úplné uzavírky
podle § 24 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích

Žadatel (u FO jméno a příjmení, RČ, adresa, u PO  firma, adresa, IČO)

................................................................................................................

................................................................................................................

žádá tímto o povolení zvláštního užívání
(provedení překopu, protlaku,částečný zásah do vozovky  - podélné uložení) 
a úplnou uzavírku

pozemní komunikace číslo........................ v kat. území........................................

v úseku od km: ...........................................do km  ..........................................

v místě ...........................................................................................................

z důvodu .........................................................................................................

Dodavatel prací................................................................................................. 
                        
Termín provádění prací ......................................................................................

Dopravní opatření (návrh trasy objížďky, doprav. značení, opatření)   
 
………................................................................................................................

Dozor nad dodržováním prací v uzavírce 

Jména a příjmení………………………………………………………………..rod. číslo ……………………………

Adresa............................................................................telefon………………………….

V …………………………………………………..dne………………………. …………………………………………………
                                                                         		podpis (razítko) žadatele
Přílohy:
1. Nákres situace se zakreslením místa zásahu
2. Živnost. list dodavatele prací (resp. výpis z obchod. rejstříku)