ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ POZEMNÍ KOMUNIKACE
podle § 25 odst. 6 písm. c3) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích a § 40 odst. 5 prováděcí vyhlášky č. 104/1997 Sb. –
stavební práce (uložení inženýrských sítí apod.)
Žadatel (u FO jméno a příjmení, RČ, adresa, u PO firma, adresa, IČO)

................................................................................................................

................................................................................................................
žádá tímto o povolení zvláštního užívání
(umístění inž. sítí a jiných nadzemních nebo podzemních vedení  v silničním pozemku, na něm nebo na mostních objektech)

komunikace číslo.............................. kat. území...........................................

v místě .......................................... v úseku od km: ...........do km: ..............

z důvodu….................................................................................................

................................................................................................................

způsob realizace  (jaký druh stavebních prací)

................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………...………….
Dozor nad dodržováním podmínek rozhodnutí bude vykonávat:

Jméno a příjmení........................................................rod. číslo………………………

adresa……………...............................................................tel.......................

V …………………………………..dne…………………………………..   …..………………………………….
    								 podpis (razítko) žadatele
   
Přílohy
1. Nákres situace se zakreslením místa zásahu
2. Výpis z živnostenského rejstříku (resp. obchodního rejstříku) dodavatele prací