ODHLÁŠENÍ PSA Z EVIDENCE MÍSTNÍHO POPLATKU ZE PSŮ
Držitel psa, poplatník
Jméno a příjmení/název firmy: 		………………………..................................................……

Adresa trvalého bydliště/sídlo: 		………………………..................................................……

Datum narození, RČ /IČ: 			……………………….............. Telefon:  ..........................              

Psa s číslem známky ……………………………………odhlašuji z důvodu:
 úhyn psa
 předání jinému majiteli
 jiný: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl podle nejlepšího vědomí a svědomí a že jsem si vědom důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

V ......................... dne ..........................              ……………………………………………………
             								   podpis držitele psa