PŘIHLÁŠENÍ PSA DO EVIDENCE A PŘIZNÁNÍ K MÍSTNÍMU POPLATKU
podle zákona č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích ve znění pozdějších předpisů a
 OZV č. 1/2011

Držitel psa, poplatník
Jméno a příjmení/název firmy: 		………………………..................................................……

Adresa trvalého bydliště/sídlo: 		………………………..................................................……

Datum narození, RČ /IČ: 			……………………….............. Telefon:  ..........................              

Popis psa 
Jméno: 		………………………..........................datum narození:..............................……

Plemeno: 		………………………...........................pohlaví: …………………........................……

Barva:		…………………….............................zvláštní znamení: …. ..........................              

Číslo tetování: 	………………………………………………….…číslo čipu:…………………………………………………

Číslo známky:       …………………………………………………….odhlášen:…………………………………………………

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl podle nejlepšího vědomí a svědomí a že jsem si vědom důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

V ......................... dne ..........................              ……………………………………………………
								            podpis držitele psa