ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ MÍSTNÍ KOMUNIKACE
podle § 25 odst. 6 písm. d) zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích a § 40 odst. 5 prováděcí vyhlášky č. 107/1997 Sb. – 
umístění inženýrských sítí před vydáním územného rozhodnutí

Žadatel (u FO jméno a příjmení, RČ, adresa, u PO  firma, adresa, IČO)

................................................................................................................

................................................................................................................

žádá tímto o povolení zvláštního užívání
(umístění inž. sítí a jiných nadzemních nebo podzemních vedení  v silničním pozemku, na něm nebo na mostních objektech)

místní komunikace číslo............................. v kat. území……………….................

v místě ..................................................................................................... 

z důvodu....................................................................................................

................................................................................................................
způsob realizace  (jaký druh stavebních prací) 

...............................................................................................................

................................................................................................................
Dozor nad dodržováním podmínek rozhodnutí bude vykonávat:

jméno a příjmení..........................................................rod. číslo………………....

adresa........................................................................telefon……………………….

V …………………………………………dne………………………. …………………………………………………….
                                                                              podpis (razítko) žadatele

Přílohy
1. Nákres situace se zakreslením místa zásahu
2. Výpis z živnostenstkého (resp. obchodního rejstříku) dodavatele prací