ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ POZEMNÍ KOMUNIKACE
podle § 25 odst. 6 písm.c3 zákonač e. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích a § 40 odst. 5 prováděcí vyhlášky č. 104/1997 Sb.

Žadatel (u fyzických osob jméno, adresa, RČ, u právnických osob název, adresa, IČ)

.......................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

žádá tímto o povolení zvláštního užívání
(provedení překopu, protlaku, částečného zásahu do vozovky - podélného uložení)

pozemní  komunikace číslo........................... v kat. území…………….........................

v místě ...............................................od km:..................do km:.......................

povrch vozovky ................................................................................................

z důvodu..........................................................................................................

.......................................................................................................................

Dodavatel prací ................................................................................................

Práce budou provedeny v termínu od .................................... do .........................

Dozor nad dodržováním podmínek rozhodnutí bude vykonávat:

jméno, příjmení......................................................rod. číslo…...........................

adresa ..................................................................tel……………….........................

                                                             
V …………………………………….dne…………………………………..   ………………………………………………….
        podpis (razítko) žadatele

Přílohy
1. Nákres situace se zakreslením místa zásahu
2. Smlouva s majitelem pozemní komunikace 
3. Živnost. list dodavatele stav. prací (resp. výpis z obchodního rejstříku)